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届書・依頼書のダウンロード

ダウンロードできる適用関係届書等は、以下のとおりです。

適用関係届書

届書の名称
用途(代表事例)
ダウンロード
① 電子媒体届送付書 
各届書をファイル転送システムでアップロード(又はCD-R収録のうえ郵送)するとき
② 加入者資格取得届
従業員を採用(再雇用)したとき
③ 加入者資格喪失届
加入者が退職(死亡)または70歳に到達したとき
④ 加入者氏名変更届
加入者の氏名を変更(訂正)するとき
⑤ 加入者証再交付申請書
加入者証を紛失・破損したとき
⑥ 事業主関係変更届
事業所の名称・所在地や事業主等に変更があったとき

給付額(退職金見合額)算定依頼書

依頼書の名称
用 途
ダウンロード
給付額(退職金見合額)算定依頼書
加入者の退職金見合額を依頼するとき

給付関係届書等

届書等の名称
用 途
ダウンロード
①中途脱退者の
皆様へ
当基金の中途脱退者の方(資格喪失後に脱退一時金を受けられる方)に、脱退一時金相当額の受取り方法やその概要等をご案内するためのチラシです。
②中途脱退者選択届【加入者期間3年
以上15年未満】
K001-1
加入者期間3年以上15年未満で資格喪失した方が、脱退一時金相当額の受取り方法を選択するための用紙です。
※ただし、65歳到達日(誕生日の前日)以降に資格喪失した場
 合は、65歳到達日の加入者期間が3年以上15年未満の方。
③中途脱退者選択届
【加入者期間15年以上かつ65歳未満
K001-2
加入者期間15年以上かつ65歳未満で資格喪失した方が、脱退一時金相当額の受取り方法を選択するための用紙です。
④脱退一時金請求書
K002
次の方が資格喪失後に脱退一時金を請求するための用紙です。
1.加入者期間3年以上15年未満で資格喪失した方。
 ※65歳到達日(誕生日の前日)以降に資格喪失した場合
  は、65歳到達日の加入者期間が3年以上15年未満の方。
2.加入者期間15年以上かつ60歳未満で資格喪失した方。
⑤脱退一時金請求書(全部・一部)
K004
加入者期間15年以上かつ60歳以上65歳未満で資格喪失した方が、脱退一時金を請求するための用紙です。
※一時金請求時に受け取り割合(100%または50%)を選択
 できます。(50%選択は生涯を通じて1回限りです。)
⑥退職所得の受給に
関する申告書・退職所得申告書
当基金からの脱退一時金をお支払いするにあたり、税務署へ源泉徴収税額の申告を行うための用紙です。
※申告書等の提出がない場合は一時金額の20.42%が源泉徴収
 されます。
⑦脱退一時金
支給繰下げ申出書
K003
加入者期間15年以上かつ65歳未満で資格喪失した方が、65歳までの間脱退一時金の受取りを据え置いて将来老齢給付金(年金・一時金)を受取るための用紙です。
⑧返信用封筒
給付に関する請求書等を基金へ送付する際にご活用ください。
※A4サイズの普通紙に両面印刷のうえご使用ください。

ファイル転送システム関係届書

届書等の名称
用 途
ダウンロード
①利用者登録
(新規・変更・削除)申請書
ファイル転送システムを利用する事業所の事務担当者の情報を、新規登録・変更(または削除)するための用紙です。
※人事異動等により担当者や担当業務が変更する場合は、その
 都度ご提出をお願いいたします。
②社会保険労務士等(新規・変更・削除)申請書
ファイル転送システムを利用する事業所から基金事務の委託を受けている社会保険労務士等の情報を、新規登録・変更(または削除)するための用紙です。
※申請書は事業所より提出いただく必要があります。
③アカウントロック
解除依頼
パスワードを間違えたことにより、アカウントまたは受信したファイルがロックされた場合にロックを解除するための用紙です。
※電話でご一報のうえ、FAX(086-226-3728)にて送信くだ
 さい。
④送信ファイル
削除依頼
ファイル転送システムで基金へ誤って送信したデータを削除するための用紙です。
岡山県病院企業年金基金
〒700-0901
岡山県岡山市北区本町6番36号 
第一セントラルビル5階
TEL.086-223-5945
FAX.086-226-3728
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