届書･請求書｜岡山県病院企業年金基金（公式ホームページ）

加入者期間3年以上15年未満で資格喪失した方。ただし、65歳到達日（誕生日の前日）以降に資格喪失した場合は、65歳到達日の加入者期間が3年以上15年未満の方。　　　　　　　　　　　　　　　　　　中途脱退者選択届Ｋ001-1とあわせて提出してください
加入者期間15年以上、かつ、60歳未満で資格喪失した方。　　　　　　　　　　　　　　　　　　中途脱退者選択届Ｋ001-2とあわせて提出してください

退職所得の受給に関する申告書(令和4年4月以降に退職した方)

(210KB)

(注) 令和4年1月から3月に退職した方はこちら↓の申告書をお使いください。

(注) 令和3年以前に退職した方はこちら↓の申告書をお使いください。

退職により受取る一時金や加入者期間15年以上の方が年金にかえて受取る一時金は、退職所得に該当します。（死亡退職や事業所自体の脱退等による一時金は退職所得には該当しません。）
退職時に事業所、中小企業退職金共済、生命保険会社等からの退職金等の受取りがある場合は、申告書に退職金等についての「源泉徴収票」を添付してください。
申告書等をもとに一時金支払時の源泉徴収税額を計算します。なお、申告書等の提出がない場合は一時金額の20.42％が源泉徴収されます。

脱退一時金　支給繰下げ申出書 K003

(34KB)

加入者期間15年以上、かつ、65歳未満で資格喪失した方が、65歳までの間、脱退一時金の受取りを据え置いて老齢給付金を受取るための用紙です。繰下げ利息（年利2.0％）が加算されます。

中途脱退者選択届Ｋ001-2とあわせて提出してください

（65歳到達後に老齢給付金（年金）裁定請求書Ｋ101 又は老齢給付金（年金）支給繰下げ申出書Ｋ103の提出が必要です。）

脱退一時金請求書（全部・一部） K004

(35KB)

加入者期間15年以上、かつ、60歳以上65歳未満で資格喪失した方が、脱退一時金を請求するため用紙です。　中途脱退者選択届Ｋ001-2とあわせて提出してください

一時金請求時に受取割合（100％・50％）を選択できます。　　　　　　　　　　　　　　　　　　選択例：退職時に50％だけ一時金で受取り、残りは65歳から年金として受け取る。　　　　　　　　　　　　 50％選択する場合は、脱退一時金支給繰下げ申出書Ｋ003の提出が必要です。
50％選択は生涯を通じて１回限りです。

老齢給付金（年金）裁定請求書 K101

(31KB)

加入者期間15年以上ある方が65歳になったときに老齢給付金（年金）を請求するための用紙です。

（基金加入中でも請求できます。在職による支給停止はありません。）

老齢給付金（一時金）選択届 K102

(34KB)

老齢給付金（年金）にかえて老齢給付金（一時金）の受取りを選択するための用紙です。

一時金選択にあたり、老齢給付金（年金）裁定請求書 K101の提出が必要です。

一時金選択は、原則、老齢給付金（年金）の請求時、又は年金受給開始から5年を経過した日から20年の保証期間終了日までの間に選択できます。
受取割合（100％・50％）を選択できます。ただし、基金加入中の選択は50％に限ります。　　　　選択例：年金請求時に50％だけ一時金で受取り、残りは年金として受け取る
50％選択は生涯を通じて１回限りです。

老齢給付金（年金）支給繰下げ申出書 K103

(29KB)

65歳から70歳までの間、老齢給付金（年金）の受取りを据え置くための用紙です。

繰下げ利息（年利2.0％）が加算されます。
（繰下げ終了時に、老齢給付金（年金）裁定請求書 K101による請求手続きが必要です。）

受給権者・待期者死亡届 K301

(27KB)

受給権者及び待期者の死亡を届け出るため用紙です。

死亡届、未支給給付金・遺族給付金（一時金）の手続きをご案内いたしますので、当基金あてご連絡をお願いします。 ☎086-223-5945

未支給給付金・遺族給付金(一時金)請求書 K302

(34KB)

死亡した受給権者等のご遺族に未支給給付金又は遺族給付金（一時金）をご請求いただくための用紙です。（受給権者・待期者死亡届 K301とあわせてお手続きをお願いします。）

【請求できるご遺族の方】